00:00:00: Janika Kiltz Erst ein paar Tropfen Blut, dann beginnt der Wettlauf gegen die Zeit. Beim Neugeborenen-Screening wird Neugeborenen ein paar Tropfen Blut entnommen. Durch eine Analyse dieser Tropfen sollen seltene und schwere Erkrankungen frühzeitig entdeckt werden. Wenige Wochen, ja manchmal sogar wenige Tage, machen einen großen Unterschied für die gesundheitliche Entwicklung von Kindern. Aktuell gibt es 15 Erkrankungen, auf die im Rahmen des Neugeborenen-Screenings getestet wird. Es handelt sich bei den allermeisten um genetisch bedingte Stoffwechselerkrankungen. Je länger diese Erkrankungen unbeobachtet voranschreiten, desto schwerere gesundheitliche Folgen ziehen sie nach sich. Merkt man es aber sofort, so kann eine zeitnahe Behandlung den Verlauf der Erkrankung abschwächen und beeinflussen. Immer wieder werden neue, zu testende Erkrankungen ins Screening-Angebot ergänzt, so auch SMA. Die spinale Muskelatrophie ist seit bald zwei Jahren Teil des Neugeborenen-Screenings in Deutschland. Sie ist jedoch keine Stoffwechselerkrankung. Es handelt sich um erblichen Muskelschwund und die Diagnose erfolgt durch eine genetische Testung. Was passiert aber nun beim Neugeborenen-Screening und welche ethischen Bedenken gibt es zu beachten? Auf welche Krankheiten wird getestet und nach welchen Kriterien wird das entschieden? Ja und wie kam es dazu, dass überhaupt auf SMA getestet wird? Dranbleiben und nichts verpassen! „Der Code des Lebens“ wird präsentiert von GHGA, dem Deutschen Humangenom-Phänomarchiv. Viel Spaß bei der heutigen Folge „Früh erkennen, früh handeln“. Willkommen zum „Code des Lebens“. Mein Name ist Janika Kiltz und jeden Monat erklären Experten und Experteninnen hier im Podcast spannende Themen innerhalb der Genomforschung. Heute möchte ich mit meinen Gästen über das Thema Neugeborenen-Screening sprechen und das am Beispiel SMA. Dazu habe ich zwei Gäste eingeladen: Ich begrüße Herr Prof. Dr. Jan Kirschner aus dem Uni-Klinikum Freiburg und Frau Dr. Inge Schwersenz, Gründerin der Patientenorganisation „Initiative SMA“. Inzwischen hat sie die Leitung der Initiative jedoch abgegeben. Ja Herr Kirschner, könnten Sie sich und Ihre Forschung kurz vorstellen?

00:02:22: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Ja, guten Tag, mein Name ist Jan Kirschner. Ich bin Direktor der Klinik für Neuropädiatrie und Muskelerkrankungen an der Uni-Klinik in Freiburg und ich beschäftige mich in der Klinik und in der Forschung vor allen Dingen mit Muskelerkrankungen, aber auch insgesamt mit seltenen Erkrankungen und da ist vor allen Dingen ein Schwerpunkt auch die frühe Diagnose und frühe Therapie dieser Erkrankungen. Und ich freue mich, heute dabei zu sein bei dem Podcast.

00:02:46: Janika Kiltz Ja wunderbar. Und aus der Sicht der Patientenorganisationen spricht heute Frau Schwersenz. Könnten Sie sich ebenfalls kurz vorstellen?

00:02:54: Dr. Inge Schwersenz Ja, mein Name ist Dr. Inge Schwersenz. Ich war mal Ärztin. Genauer gesagt Ärztin für Anästhesie. Also ich hatte nichts beruflich mit Muskelkrankheiten zu tun. Meine Verbindung zu Muskelkrankheiten ist, dass wir einen Sohn mit einer spinalen Muskelatrophie haben. Ich habe zusammen mit meinem Mann im Jahre 2001 die „Initiative SMA“ gegründet. Im Rahmen nicht als selbstständige Organisation, sondern innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke oder genauer gesagt innerhalb des Fördervereins der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke. Und zwar hatte das ein bisschen den Grund, dass wir geglaubt haben, man sollte mehr für Forschung tun. Und das war der Anlass. Also es ging uns speziell um Forschungsförderung im Bereich SMA. Die deutsche Gesellschaft für Muskelkranke an sich ist ja für all die vielen Muskelkrankheiten zuständig. Und wir wollten aus persönlichem Interesse, speziell was für spinale Muskelatrophie tun.

00:04:14: Janika Kiltz Genau, die Initiative SMA und die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke unterstützen sowohl Betroffene als auch die Forschung und die Entwicklung neuer Therapien. Ich habe die beiden Patientenorganisationen in den Shownotes verlinkt. Zuerst habe ich aber einige Fragen an Herr Kirschner, also zum Thema Neugeborenen-Screening, an sich. Da kann sich unter Umständen nicht jeder etwas zu vorstellen. Könnten Sie zunächst erklären, was man denn allgemein unter Neugeborenen-Screening versteht?

00:04:44: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Also es ist so, dass man festgestellt hat, dass bei einigen Krankheiten, dass es sehr gut und wichtig ist, die Diagnose sehr früh zu stellen. Manchmal schon direkt nach der Geburt und bevor man wirklich Symptome dieser Erkrankung bei den Neugeborenen bemerkt. Und deswegen hat man angefangen, das war eigentlich die erste Krankheit bei 1968 schon, hat man für eine Stoffwechselerkrankung, das war damals die Phenylketonurie, da hat man festgestellt, wenn man diese Diagnose direkt nach der Geburt stellt und direkt eine entsprechende Diät in diesem Falle einleitet, dass dann der Krankheitsverlauf deutlich besser ist. Und das war eigentlich der Beginn des Neugeborenen Screenings und man hat zunächst diese Stoffwechselerkrankungen untersucht und im Laufe der Jahre sind viele andere Krankheiten dazugekommen. Mittlerweile sind das ungefähr 15 Krankheiten, die direkt am zweiten oder dritten Lebenstag bei allen Neugeborenen in Deutschland und auch in vielen anderen Ländern untersucht werden. Weil man eben weiß, bei diesen Krankheiten führt eine frühe Diagnose dazu, dass man direkt früh eine Therapie beginnen kann und dadurch den Krankheitsverlauf deutlich abmildern kann.

00:05:52: Janika Kiltz Stimmt es denn eigentlich, dass beim Neugeborenen-Screening bereits wenige Tropfen Blut für eine Testung ausreichen und wie genau weist man denn die betreffenden Erkrankungen methodisch nach?

00:06:04: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Genau, ist tatsächlich so, man macht das in der Regel am zweiten oder dritten Lebenstag nach der Geburt, dass man mit ein paar Blutstropfen, meist nimmt man das ab aus der Ferse, ein paar Blutstropfen auf ein Filterpapier tropft, das trocknet dann und wird quasi in ein Speziallabor eingeschickt für Neugeborenen-Screening. Und dann, mittlerweile setzt man verschiedene Untersuchungsmethoden ein. Vor allen Dingen geht es darum, Stoffe, also Metaboliten quasi im Blut zu erkennen, die bei bestimmten Stoffwechselkrankheiten zum Beispiel erhöht sind. Das heißt, ursprünglich war das eine reine Stoffwechseltestung, also da wurden Metabolite quasi in diesem Trockenblut getestet. Die neueren Methoden haben aber auch dazu geführt, dass man jetzt auch genetische Methoden einsetzt, dass man wirklich aus dem Blut Erbinformation extrahiert und da eben auch ganz gezielt nach bestimmten Krankheiten suchen kann.

00:06:58: Janika Kiltz Metabolite sind übrigens Stoffwechselprodukte, also beispielsweise Harnstoff, aber auch Cholesterin und Glucose zählen zu den Metaboliten. Aber ja, kurz nach der Geburt wird das Blut auf eine festgelegte Anzahl genetisch bedingter Erkrankungen getestet. Ja, wie Herr Kirschner bereits erwähnt hat, spielt die Geschwindigkeit der Diagnosestellung hier eine entscheidende Rolle. Wie lange dauert es denn ungefähr, bis die Ergebnisse des Tests vorliegen?

00:07:26: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Also wie gesagt, das Blut wird abgenommen am zweiten oder dritten Lebenstag, dann trocknet diese Karte, die wird dann verschickt in das Labor. Dort wird innerhalb von wenigen Tagen, zwei, drei Tagen, der Test durchgeführt und das Ergebnis dann mitgeteilt, sodass das insgesamt dann ungefähr eine Woche dauert, bis das Ergebnis dann wieder an der Geburtsklinik vorliegt, die ja dann gegebenenfalls wiederum die Familie informiert. Wobei man sagen muss, es geht hier wirklich um seltene Erkrankungen. Das heißt, in dem aktuellen Neugeborenen-Screening ist es nur so, dass jetzt bei einem von etwa 1000 Neugeborenen dann auch wirklich eine Krankheit sich bestätigt. Das heißt, die meisten Kinder werden ja gesund geboren und bleiben auch gesund. Das heißt, es geht hier wirklich darum, die seltenen, aber schwerwiegenden Erkrankungen zu erkennen, bei denen wir wissen, dass die frühe Therapie einfach einen Vorteil bringt.

00:08:14: Janika Kiltz Nach welchen Kriterien wird denn eigentlich entschieden, auf welche Erkrankungen im Rahmen des Neugeborenen-Screenings getestet wird? Hängt das auch mit der Seltenheit der Erkrankung zusammen?

00:08:25: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Also es sind überwiegend seltene Erkrankungen und die Kriterien sind einfach, es wurde auch ursprünglich mal von zwei Ärzten, die hießen Wilson und Jungner. Die haben quasi Kriterien entwickelt, auch in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts. Und die Hauptkriterien jetzt in Kürze zusammengefasst sind eigentlich, dass das eine Krankheit ist, die man eindeutig diagnostizieren kann, die in der Regel noch nicht direkt bei der Geburt schwere Symptome macht. Das heißt, man merkt nicht sowieso, dass das Kind krank ist und bei dem die Diagnose quasi vor Symptombeginn, also bevor der Säugling krank wird, wichtig ist, weil es eine Therapie gibt und wiederum diese Therapie dazu führt, dass, wenn man die früh einsetzt, quasi der Krankheitsverlauf verbessert wird. Also zusammenfassend, es geht um die Krankheiten, wo eine Diagnose vor Symptombeginn einen besseren Krankheitsverlauf für das Kind bedeutet, weil man dann auch entsprechend früher eine Therapie beginnen kann.

00:09:23: Janika Kiltz Ah, verstehe. Ja, aber in diesem Zusammenhang besteht auch die Frage, warum nicht direkt eine umfangreiche genetische Testung vorgenommen wird, also so wie es beispielsweise in England geplant ist. Denn in England sollen in diesem Jahr die Genome von 100.000 Neugeborenen sequenziert werden. Genau, also salopp gesagt: Warum testen wir nicht einfach auf alles? Welche ethischen Bedenken gibt es denn hier zu beachten?

00:09:49: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Also das ist tatsächlich eine interessante Frage. Was sollte man testen? Und das ist auch eine komplexe Diskussion, weil es da verschiedene Faktoren gibt. Das eine ist, es gibt keinen Test in der Medizin, der 100% sicher ist. Das heißt, wenn man jetzt direkt bei der Geburt, sage ich mal, auf 1000 verschiedene Krankheiten testen würde, würde man auch sogenannte falsch-positive Ergebnisse bekommen. Das heißt, man bekommt den Verdacht, dass eine Krankheit vorliegt, man überprüft das dann und vielleicht stellt man dann fest, dass das Kind doch nicht betroffen ist. Das heißt, man hat die Familie beunruhigt mit einer Verdachtsdiagnose, die sich dann gar nicht bestätigt. Oder es gibt andere Erkrankungen, wo zum Beispiel keine Therapie zur Verfügung steht. Und dann ist es eine ethische Frage, wenn ein Kind noch gesund ist, ist es irgendwie sinnvoll, eine Diagnose zu stellen, wo man weiß, man kann eigentlich nichts tun und die Krankheit vielleicht wird auch erst in einigen Jahren ausbrechen. Und ganz große Bedenken hat man vor allen Dingen bei Krankheiten, die erst im Erwachsenenalter auftreten. Weil man dann sagt, es ist nicht sinnvoll, bei einem Säugling jetzt zu testen, ob zum Beispiel im Erwachsenenalter eine Demenz oder eine andere Erkrankung auftritt, aufgrund von genetischen Ursachen, weil es gibt auch das sogenannte Recht auf Nichtwissen. Also das ist ja auch so, dass dann nicht unbedingt die Eltern, die sind ja nur stellvertretend, und eigentlich sollten dann nicht die Eltern entscheiden, ob man jetzt ein Test macht für eine Krankheit, die erst im Erwachsenenalter auftritt, sondern wenn überhaupt sollte man sagen, das Kind, wenn es dann selber erwachsen ist, kann dann selber entscheiden, ob es irgendwelche Veranlagungen für genetische Erkrankung testen möchte.

00:11:20: Janika Kiltz Ein gängiges Beispiel einer solchen Erkrankung ist Huntington. Es unterscheidet sich etwas von Person zu Person, aber meist macht sich diese Erkrankung ab ungefähr 35 Jahren bemerkbar. Durch den allmählichen Verlust von Nervenzellen im Gehirn verlieren Betroffene zunehmend die Kontrolle über ihre Gliedmaßen. Es kommen zu ungewollt ruckartigen und auch unkoordinierten Bewegungen. Auch das Wesen der betroffenen Personen kann sich wandeln. Erkrankte können beispielsweise reizbarer werden. Das Fortschreiten von Huntington ist zudem von einer Demenz begleitet. Bis zum Ausbrechen der Erkrankung führen Betroffene jedoch ein ganz normales Leben. Würden Eltern bei der Geburt ihres Kindes wissen wollen, was mit 35 vielleicht mal sein könnte, und wie wäre es für Kinder zu wissen, dass sie in 30 Jahren vielleicht nicht mehr gehen können? Und haben Eltern überhaupt das Recht, Kindern diese Entscheidung abzunehmen?

00:12:13: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Das sind alles die verschiedenen Faktoren, die man berücksichtigen muss. Aber Sie haben durchaus Recht, dass sich natürlich die Methoden der Genetik verbessert haben und heutzutage ist es einfach möglich, aus einem Tropfen Blut auf hunderte von Krankheiten zu testen und deshalb laufen in vielen Ländern einfach auch die Diskussionen, ob es nicht doch sinnvoll ist, auch auf mehr Krankheiten zu testen. Und es gibt durchaus auch Betroffene, die selber sagen, auch wenn es keine Therapie gibt, hätte ich gerne die Diagnose früher gewusst, weil manchmal dauert es sonst auch sehr lange, bis eine Diagnose gestellt wird. Man kann sich darauf einstellen. Von daher ist es ein diskussionswürdiges Thema und ethisch nicht unumstritten, welche Krankheiten sollte man testen und welche nicht. Es ist letztendlich eine Forschungsfrage, denke ich, und man müsste das erstmal im nächsten Schritt, Sie hatten schon erwähnt, Projekte in England laufen und auch wir führen in Freiburg und in anderen Städten in Deutschland in einem europäischen Konsortium ein Forschungsprojekt durch, wo wir quasi erproben wollen, ob es nicht doch sinnvoll ist, eine größere Zahl von genetischen Erkrankungen, wir denken da an etwa 200 Krankheiten, direkt bei gesunden Neugeborenen zu testen. Aber wir wollen auch evaluieren, was bedeutet das, wie viel falsch-positive Ergebnisse haben wir, wie viel falsch-negative Ergebnisse haben wir, also Krankheiten, die wir nicht finden, obwohl sie vorliegen und auch was macht das mit den Familien, was sind die Auswirkungen, sind die dankbar für eine frühe Diagnose oder ist es mehr eine Belastung und wie gehen die Familien damit um, wenn eine Diagnose sich nicht bestätigt? Also auch wie viel Unruhe verursacht man möglicherweise durch falsche Verdachtsdiagnosen. Es ist auch letztendlich, denke ich, auch vielleicht eine individuelle Entscheidung. Also vielleicht sind das auch Dinge, die man nicht gleich macht für alle Neugeborenen und für alle Kinder, sondern ähnlich wie in der Schwangerschaft gibt es ja auch unterschiedliche Möglichkeiten der Schwangeren-Vorsorge. Man kann hochauflösende Ultraschalluntersuchungen machen, um noch genauer zu gucken. Das können ja auch Eltern entscheiden, wie viele Vorsorgeuntersuchungen oder wie intensiv sie diese Untersuchungen machen. Das könnte man sich auch vorstellen beim Neugeboren-Screening, dass man auch gewisse Dinge vielleicht freiwillig anbietet für Erkrankungen, wo jetzt die therapeutischen Möglichkeiten nicht so eindeutig sind.

00:14:28: Janika Kiltz Sie meinen also, dass es vielleicht bestimmte Abstufungen beim Testen geben könnte?

00:14:33: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Dass vielleicht die Eltern nach einem Aufklärungsgespräch sich entscheiden können, möchten sie nur die therapierbaren Krankheiten erfahren oder möchten sie auch andere Erkrankungen erfahren zum Beispiel. Aber das ist wie gesagt nur eine Idee, die man jetzt auch durch Forschungsprojekte evaluieren müsste.

00:14:48: Janika Kiltz Momentan wird in Deutschland also nur auf eine intensiv geprüfte Auswahl an Erkrankungen getestet. Ja und das selbstverständlich auf freiwilliger Basis und die Kosten werden auch von den Krankenkassen übernommen. Ungefähr 97% der Eltern in Deutschland nehmen dieses Angebot auch wahr. Ist denn das Screening-Angebot in allen Bundesländern einheitlich gestaltet oder wird in manchen Bundesländern auf weniger oder vielleicht auch auf mehr Erkrankungen getestet?

00:15:16: Prof. Dr. Janbernd Kirschner In Deutschland ist das einheitlich gestaltet. Es gibt den sogenannten gemeinsamen Bundesausschuss. Das ist eine Organisation, die quasi die Versorgung im Gesundheitssystem festlegt und gewisse Richtlinien vorgibt. Dieser gemeinsame Bundesausschuss hat eine Richtlinie veröffentlicht, welche Krankheiten im Neugeborenen-Screening enthalten sind. Und das wird auch sehr genau geprüft, bevor eine Krankheit da ins Neugeborenen-Screening aufgenommen wird. Das ist ein sehr umfangreicher Prozess, wo einfach auch die Forschungsergebnisse genau analysiert werden, sodass das genau festgelegt ist und in ganz Deutschland gleich ist. Es gibt natürlich viele verschiedene Labore, die diese Diagnostik durchführen, aber welche Krankheiten, mit welchen Methoden getestet werden, ist genau festgelegt.

00:15:59: Janika Kiltz Ja, vielen Dank. Damit hat, denke ich, nun jeder eine Vorstellung davon, was Neugeborenen-Screening eigentlich ist. Ja, und im Rahmen dieser Folge würde ich gerne auf die Erkrankung SMA zu sprechen kommen. Sie ist ja die neueste Ergänzung im Screening-Angebot. Und ja, also es wird erst seit Oktober 2021 auch auf SMA getestet. Herr Kirschner, was ist denn SMA eigentlich und welches Krankheitsbild geht mit dieser Erkrankung einher?

00:16:25: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Also die SMA steht für Spinale Muskelatrophie, wobei Muskelatrophie auf Deutsch bedeutet Muskelschwund. Das heißt, es ist eine Erkrankung, die durch einen zunehmenden Verlust der Muskulatur und eine abnehmende Muskelkraft gekennzeichnet ist. Und das Wort Spinal bedeutet im Prinzip Rückenmark. Das heißt, die Ursache für diese Erkrankung liegt in einer Störung der Nervenzellen im Rückenmark, die normalerweise die Befehle vom Gehirn weitergeben an die Muskulatur. Und diese sogenannten Motoneurone, diese Nervenzellen im Rückenmark, funktionieren bei dieser Erkrankung nicht richtig. Deshalb werden die Befehle vom Gehirn nicht an die Muskulatur weitergegeben und die Muskeln verkümmern quasi oder atrophieren, wie wir auch sagen. Und die Ursache dafür ist ein genetischer Defekt. Die Gene sind ja etwas wie die Baupläne des Menschen. Und dort ist quasi ein Druckfehler an einer sehr bestimmten Stelle, in dem fünften Chromosom bei den Menschen. Und dieser Druckfehler führt dazu, dass ein bestimmter wichtiger Baustoff, das sogenannte SMN-Protein, nicht produziert werden kann. Und wenn dieser Baustoff fehlt, funktionieren eben diese Nervenzellen im Rückenmark nicht richtig.

00:17:37: Janika Kiltz Ja, SMA ist wirklich eine sehr schwere Erkrankung, die unbehandelt auch zum Tod führen kann. Aber was genau bedeutet denn so eine Diagnose, Frau Schwersenz?

00:17:46: Dr. Inge Schwersenz Das ist nach wie vor, obwohl es heute ja Therapiemöglichkeiten gibt, denke ich ein Riesenschock, weil niemand, also in der Regel hat niemand vorher gehört, „Spinale Muskelatrophie“. Das ist ja in der breiten Bevölkerung, weil es doch eine seltene Erkrankung ist, unbekannt. Das hat keiner vorher gehört. Und dann kommt ein Kind auf die Welt, was erst mal ganz gesund erscheint. Und dann kommt plötzlich die Diagnose, ihr Kind hat eine spinale Muskelatrophie. Ja, was ist denn das? Ja, es wird gelähmt werden. Und das, was eben so schlimm ist oder war, vielleicht immer noch ist, das bleibt nicht so, wie es ist, sondern die Krankheit schreitet fort. Die wird im Laufe der Jahre immer schlechter. Das Kind wird immer weniger können. Oder wenn es, falls es überhaupt erwachsen werden sollte, auch im Erwachsenenalter schreitet das ja stetig fort. Und das ist ein Riesenschock, wenn man das hört. Das war so, war natürlich noch viel schrecklicher, als man noch gar nichts wusste, weder über die Genetik noch geschweige, denn es irgendwelche Verhandlungsmöglichkeiten gab. Aber ich denke, das ist heute immer noch ein ziemlicher Schock, wenn man das hört. Das ganze Leben stellt sich ja erstmal doch auf den Kopf.

00:19:11: Janika Kiltz Das Krankheitsbild von SMA variiert ein wenig von Person zu Person und wird in verschiedene Typen unterteilt. Herr Kirchner, was unterscheidet diese Typen voneinander?

00:19:29: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Genau, es gibt ganz unterschiedliche Schweregrade bei der spinalen Muskelatrophie. Und man unterscheidet verschiedene Typen. Ungefähr mindestens die Hälfte der Kinder sind von dem schweren Verlauf ein bisschen mehr, um die Kinder zu verhindern. Und mindestens die Hälfte der Kinder sind von dem schweren Verlauf einer SMA-Typ 1 betroffen. SMA-Typ 1 heißt, dass die Muskelschwäche schon in den ersten Lebenswochen auftritt und dann so schwer ist, dass sie auch die Atemmuskulatur und die Schluckmuskulatur betrifft. Und dass diese Kinder ohne Therapie eigentlich nicht überlebensfähig sind, weil die Muskelkraft zum Atmen quasi nicht ausreicht. Und deswegen eigentlich diese Kinder innerhalb der ersten beiden Lebensjahre versterben, wenn sie nicht quasi künstlich beatmet werden. Das ist quasi die schwere Verlaufsform. Und dann gibt es mildere Verlaufsformen. Und das ist letztendlich ein Kontinuum von etwas milder zu sehr milde. Und ganz, ganz selten gibt es auch Patienten, wo erst im Jugendalter oder sogar im frühen Erwachsenenalter die Muskelschwäche auftritt. Und die dann auch von ihrer motorischen Funktion relativ gut bleiben und auch bis ins hohe Lebensalter weiter laufen können. Während ansonsten bei vielen Patienten, die Muskelkraft so reduziert ist, dass sie nicht mehr frei gehen können und auf einen Rollstuhl angewiesen sind.

00:20:40: Janika Kiltz Wird dann im Neugeborenen-Screening auch auf beide Typen getestet?

00:20:45: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Genau, man kann das genetisch nicht so einfach unterscheiden. Und dieser erste Screening-Test, den wir durchführen, beim Neugeborenen-Screening, der entdeckt alle Patienten mit einer Spinalmuskelatrophie. Anschließend, das ist ja immer nur eine Verdachtsdiagnose in dem Neugeborenen-Screening, anschließend gibt es immer noch einen genetischen Bestätigungstest. Man überprüft es noch mal. Man will ja auch sicher sein, dass kein Irrtum vorliegt, wobei bisher noch nie Irrtümer aufgetreten sind in Deutschland. Aber man macht immer noch einen zweiten Bestätigungstest. Und da gibt es auch noch eine Möglichkeit, einen zweiten genetischen Faktor zu bestimmen. Das ist die sogenannte SMN2-Kopienzahl. Und die kann etwas helfen, den Schweregrad der Erkrankung einzuschätzen. Das heißt wir können sagen, wahrscheinlich ist es eher ein milderer Verlauf oder wahrscheinlich ist es ein schwerer Verlauf. Aber das ist nicht absolut sicher, aber hilft uns etwas in der Einschätzung. Aber wir testen alle Typen der SMA in dem Neugeborenen-Screening.

00:21:39: Janika Kiltz Wir haben ja darüber gesprochen, dass es wirklich wichtig ist, SMA bereits präsymptomatisch zu erkennen, also bevor die ersten Symptome der Erkrankung auftreten. Wie lange dauert es denn typischerweise, bis die Erkrankung ohne Neugeborenen-Screening entdeckt wird? Und wie groß ist somit der Vorsprung, den man mit Hilfe der Screening-Angebots herstellen kann?

00:21:58: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Genau, also wenn man jetzt mal die SMR-Typ 1, also die schwere Verlaufsform im Säuglingsalter nimmt als Beispiel, typischerweise fällt es erstmalig auf im Alter von ein, zwei Monaten zum Beispiel. Und früher war das so, wenn man dann gemerkt hat, das Kind bewegt sich vielleicht nicht so gut, oder man war bei der Vorsorgeuntersuchung beim Kinderarzt und dem Kinderarzt, der Kinderärztin ist es aufgefallen. Dann war oft die erste Reaktion, dass man vielleicht erstmal Physiotherapie verordnet, Krankengymnastik, weil man denkt, der Säugling entwickelt sich nicht so, wie wir uns das eigentlich wünschen würden, man unterstützt es. Und häufig haben die Kinderärzt:innen dann gesagt, wir sehen das Kind nochmal in zwei Monaten, und dann schauen wir nochmal. Und oft ist dann in diesen zwei Monaten die Krankheit weiter fortgeschritten, und dann hat man wirklich gemerkt, oh, hier ist wirklich ein ernsthaftes Problem. Dann wurden die Säuglinge in die Klinik geschickt, um es weiter abzuklären, und dann hat man die Diagnose gestellt. Das heißt, häufig war das schon eine Verzögerung von zwei bis drei Monaten. Und was vor allen Dingen wichtig ist, die Diagnose wurde dann erst gestellt, wenn schon eine deutliche Muskelschwäche vorlag.

00:23:02: Janika Kiltz Ja, und welche Ergebnisse lassen sich dann durch die schnellere Diagnose mittels des Screenings erzielen?

00:23:07: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Genau, heutzutage haben wir drei zugelassene Medikamente, mit der wir die spinale Muskelatrophie behandeln können, die in den letzten Jahren quasi entwickelt wurden, und diese können den Krankheitsverlauf deutlich beeinflussen. Wir haben aber durch die bisherigen Erfahrungen gelernt, dass wenn wir die Erkrankung erst später behandeln, wenn schon eine ausgeprägte Muskelschwäche vorliegt, können wir deutlich weniger erreichen mit dieser Therapie. Das heißt, wir können die Krankheit stabilisieren und vielleicht leichte Verbesserungen erreichen. Zum Beispiel ein Säugling, der nicht sitzen kann, lernt vielleicht dann, seine Arme zu heben, seinen Kopf zu halten und eventuell auch zu sitzen, aber mehr können wir nicht erreichen. Wenn wir aber diese Therapie schon starten, direkt nach einem Neugeborenen-Screening, früh die Diagnose stellen, die Therapie starten, bevor man überhaupt diese Muskelschwäche sieht, entwickeln sich viele dieser Kinder fast normal. Wir sehen dann teilweise, dass sie später sitzen lernen, vielleicht später laufen lernen, aber viele dieser Kinder lernen, frei zu laufen und sich frei zu bewegen, fast wie gesunde Kinder. Das ist natürlich ein Riesenunterschied, ob ein Kind dann lebenslang auf den Rollstuhl angewiesen ist oder lernt, frei zu gehen und zu laufen und eventuell auch zu rennen. Das ist quasi der Zugewinn, der Unterschied. Ich sage es mal etwas vereinfacht gesagt, jeder Patient ist anders, aber grob gesagt kann man sagen, wenn man die Diagnose erst stellt, wenn die klinischen Symptome vorliegen, dann erreichen wir vielleicht, wenn es gut läuft, dass der Patient sitzen kann, aber er wird lebenslang auf den Rollstuhl angewiesen sein, wenn wir die Diagnose direkt nach der Geburt stellen, lernen die meisten Kinder, frei zu gehen und zu laufen und sich zu bewegen.

00:24:53: Janika Kiltz Ja, wir sehen also ein paar Wochen, manchmal auch ein paar Tage, machen einen riesigen Unterschied für den künftigen Krankheitsverlauf von SMA. War es deswegen so ein großes Anliegen, SMA mit ins Neugeborenen-Screening aufzunehmen? Wie sehen Sie das, Frau Schwersenz?

00:25:09: Dr. Inge Schwersenz Ich habe da so ein Kind aus dem Pilotprojekt der Erinnerung, die Eltern haben das auch so ein bisschen öffentlich gemacht, die haben das erste Kind, die haben die Diagnose bekommen, wie immer natürlich Schock. Und das Kind ist, ich weiß es nicht, am 13. oder 14. Lebenstag erstmals behandelt worden. Und die haben dann auch so kleine Videos von dem ins Netz gestellt, in verschiedenen Lebensphasen. Der hat alle Meilensteine, die ein Kind eben erreichen soll, also freies Sitzen, Stehen, Laufen, absolut in dem vorgegebenen Zeitrahmen gelernt. Der hat dann auch frei laufen gelernt. Die Eltern hatten dann immer noch so ein bisschen Angst und haben dann immer noch viel Physiotherapie gemacht. Aber dann, in dem letzten Video, da hat man ja gesehen, da ist der rumgerannt in der Wohnung, ist eine Leiter hochgeklettert und darum gehüpft. Und dann hat die Mutter eben auch gesagt, nee, wir denken, also Physio ist nicht mehr nötig und hat sich völlig normal entwickelt. Und wenn man sowas sieht aus einem Pilotprojekt, dann denkt man, das muss, es müssen die Kinder die Chance einfach bekommen. Man muss fairerweise vielleicht dazu sagen, es zeigt sich wohl jetzt, dass sich nicht alle Kinder so positiv entwickeln. Aber doch, es ist überhaupt kein Vergleich. Ich meine, man muss sich das mal überlegen. Ungefähr die Hälfte der Diagnosen sind SMA 1. Also das ist die schlimmste Form. Und die Kinder haben eine Lebenserwartung oder hatten eine Lebenserwartung von höchstens zwei Jahren. Und das ist natürlich, wenn die stehen, wenn die auch nur, wenn sie vielleicht nicht alle laufen lernen, aber wenn die stehen lernen und nicht beatmet werden müssen und keine künstliche Ernährung brauchen, das ist ein riesen Fortschritt. Aber da war halt einfach das Anliegen, das muss ins Neugeborenen-Screening, damit eben viele Kinder die Chance haben, sich so zu entwickeln.

00:27:35: Janika Kiltz Aktuell gibt es drei zugelassene Medikamente für die Behandlung von SMA. Zwei von ihnen müssen in kurzen regelmäßigen Abständen immer wieder eingenommen werden. Einmal per Lumbalpunktion und einmal als Saft. Eine Gentherapie verspricht eine länger anhaltende gesundheitliche Verbesserung. Sie ist jedoch zum aktuellen Stand leider nur für jüngere Patienten geeignet; ein weiterer Grund, warum ein frühes Screening sehr sinnvoll ist. Dadurch haben nämlich mehr Menschen die Möglichkeit, von einer Gentherapie zu profitieren. Ja, machen wir eine kleine Zeitreise. Das Neugeborenen-Screening an sich gibt es seit ungefähr 1968. Warum hat es denn so lange gedauert, bis SMA mit in das Angebot aufgenommen wurde?

00:28:28: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Also erstmal hat es gedauert, überhaupt die genaue Ursache der spinalen Muskelatrophie rauszufinden. Und das war in den 90er Jahren, dass man herausgefunden hat, dass eben dieser genetische Defekt in dem SMN-1 Gen die SMA verursacht. Das war ja der erste Grund, dass man überhaupt eine Diagnose genau stellen kann. Und dann war natürlich die zweite Voraussetzung für ein Neugeborenen-Screening, ist ja, dass man eine effektive Therapie hat. Und über viele Jahre gab es für die SMA keine Therapie. Und erst 2017 wurde die erste Therapie zugelassen zur Behandlung der spinalen Muskelatrophie. Und dann, nachdem man diese Therapie dann bei Patienten eingesetzt hat, hat man gemerkt, dass die frühe Therapie so viel besser ist als die spätere Therapie. Und dann haben die Kollegen von der Uniklinik in München und den Essen, haben in Deutschland ein Pilotprojekt gestartet, um dieses Neugeborenen-Screening bei SMA auszuprobieren. Und das hat sehr eindrücklich gezeigt, wie viel Vorteile diese frühe Diagnose bringt. Und danach haben wir dann zusammen mit der Selbsthilfeorganisation quasi einen Antrag gestellt bei dem gemeinsamen Bundesausschuss, auch die SMA in das Neugeborenen-Screening aufzunehmen.

00:29:40: Janika Kiltz Genau, also seit 2017 gibt es die erste Behandlung, bei der das Medikament Nusinersen über eine Lumbalpunktion in den Wirbelkanal gespritzt wird. Die Kriterien für das Neugeborenen-Screening sind also erfüllt. Ja, Patientenorganisationen haben eine große Rolle dabei gespielt, SMA auf die Liste der zu testenden Erkrankungen zu bringen. Genau, Frau Schwersenz, als Gründerin der Initiative SMA waren Sie maßgeblich daran beteiligt. Wie genau lief denn das eigentlich ab? Also Sie haben den Antrag eingereicht und ja, wie ging es dann eigentlich weiter?

00:30:15: Dr. Inge Schwersenz Ja, das war so meine letzte Tat, als die Initiative noch in unseren Händen lag. Also in Deutschland ist ja, damit eine Krankheit in das Neugeborenen-Screening aufgenommen wird, das ist ja nicht irgendwie eine politische Entscheidung, wie es leider in einigen anderen europäischen Ländern wohl immer noch ist, dass man da heftig für Lobbyarbeit machen muss in irgendwelchen Ministerien, sondern es gibt eben die klaren Kriterien: Die Krankheit muss schwer oder lebensbedrohlich sogar sein. Sie muss sicher diagnostizierbar sein und es muss eine Behandlungsmöglichkeit geben. Und das haben wir alles drei als gegeben angesehen und mit der Tatsache, dass eben klar war, je früher desto erfolgreicher haben wir uns gedacht, jetzt beantragen wir das mal beim GWA, also beim gemeinsamen Bundesausschuss. Und wir hatten da eine riesen Unterstützung durch die ständige Vertretung im gemeinsamen Bundesausschuss, ständige Patientenvertretung, die Frau Susanne Teupen, die war da ganz total auf unserer Seite. Und ja, wir haben dann den Antrag gestellt und das ist ja in Deutschland so, das geht dann ans IQWiG, also ans Institut vom GWA, den gemeinsamen Bundesausschuss, gibt das weiter ans Institut für Qualitätsmanagement und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen und die beurteilen die Sachlage. Und zwar nach sehr streng wissenschaftlichen Kriterien. Wenn es so überzeugend ist, dass bei einer frühen Therapie der Erfolg so offensichtlich ist, dann kann das IQWiG ohne große Statistik auch sagen, ja, wir befürworten die Einführung. Dieses IQWiG, das hat aber nun sehr, sehr lange Zeit für seine Arbeit. Ist vielleicht auch richtig so, ich weiß es nicht, aber wenn man betroffen ist und das gerne hätte, dann dauert einem das immer alles viel zu lang. Also wir haben im August 2018 den Antrag gestellt, dann geht das ja wieder, dann gab es endlich diese positive Beurteilung, dann geht es ja wieder zurück in den GWA und wird dort nochmal beraten mit allen Akteuren. Und da gab es nur ein kleines bisschen Widerstand, am Anfang von den Krankenkassen, die haben das aber ziemlich schnell doch auch eingesehen, dass das der richtige Weg ist. Und dann wurde im Dezember 2020, wurde es dann endlich beschlossen kurz vor Weihnachten. Aber das heißt dann auch noch immer nicht, dass man im Januar damit anfangen kann, sondern dann muss erst noch das Bundesministerium für Gesundheit formal zustimmen, dann muss es im Bundesanzeiger veröffentlicht werden. Das war dann endlich Ende März soweit, also Ende März 2021. Und dann haben die Labore nochmal, die Labore, die das ausführen, nochmal ein halbes Jahr Zeit, um das umzusetzen. Also der tatsächliche Start war dann am 01.10.2021.

00:33:45: Janika Kiltz War das dann eine große Erleichterung für Sie, als der Antrag endlich durch war?

00:33:51: Dr. Inge Schwersenz Absolut. Es war ein Aufatmen, endlich. Natürlich, das ist vollkommen klar.

00:33:58: Janika Kiltz Was war denn bei diesem Vorhaben die größte Hürde?

00:34:02: Dr. Inge Schwersenz Ich bin im Nachhinein froh, dass es in Deutschland eben so einen vorgegebenen Weg gibt. Ich empfinde den Weg als sehr lang, weil das IQWiG, da sitzen viele sehr qualifizierte Leute und es geht letztendlich um das Leben und das gute Leben von Kindern und könnte man vielleicht bisschen abkürzen. Also, so direkte Hindernisse empfinde ich so im Rückblick nicht.

00:34:36: Janika Kiltz Das heißt, im Endeffekt hat es gut funktioniert, aber es ist leider ein sehr langwieriger Prozess.

00:34:44: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Genau, es ist natürlich eine sehr umfangreiche Prüfung und da werden nicht nur die wissenschaftlichen Ergebnisse überprüft, ist es wirklich von Nutzen für die Patienten, sondern es geht auch um Kostenfragen. Wie teuer ist das Screening auch für die Krankenkassen, die ja die Kosten übernehmen und das wird alles sehr umfangreich ausgewertet und das ist ein langer, tatsächlich auch bürokratischer Prozess, bis dann wirklich die Entscheidung fällt, dann diese Krankheit aufzunehmen. Wobei man sagen muss, im Verhältnis zu anderen Erkrankungen, die bisher aufgenommen wurden, war der Prozess bei der SMA relativ zügig, auch wenn es trotzdem noch mehrere Jahre gebraucht hat.

00:35:18: Janika Kiltz Okay, dann ging es wahrscheinlich so, ja, in Anführungszeichen schnell, weil die Sachlage bei dieser Krankheit vergleichsweise klar ist.

00:35:25: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Genau, ich glaube, also wir haben viele Vorteile bei der SMA, warum das so gut funktioniert im Neugeborenen-Screening. Der Test, der genetische Test ist extrem zuverlässig, es gibt fast keine falsch-positiven und keine falsch-negativen Befunde, das heißt ein sehr guter Test. Es ist halt sehr eindrücklich, wenn man früher behandelt, also der Unterschied zwischen früher Behandlung versus später Behandlung ist auch sehr eindrücklich. Und dieser sichere Test in Kombination mit den guten Behandlungsmöglichkeiten sind einfach ein extrem starkes Argument für ein Neugeborenen-Screening.

00:36:05: Janika Kiltz Ja, dann betrachten wir zum Ende der Episode noch die Zukunft. Wie wird sich denn das Neugeborenen-Screening auf die zukünftigen Generationen von SMA-Patienten auswirken?

00:36:17: Prof. Dr. Janbernd Kirschner Der Krankheitsverlauf wird sich deutlich verändern. Wir werden nicht mehr dieses schwer betroffenen Patienten sehen, die eine Dauerbeatmung brauchen, zumindest nur noch extrem selten. Man muss auch sagen, das Neugeborenen-Screening bedeutet nicht eine Heilung für alle SMA-Patienten. Es gibt auch durchaus, und das vielleicht sogar bis zu ein Drittel der Patienten, die schon in den ersten Lebenswochen, also gerade vielleicht, wenn das Ergebnis vom Neugeborenen-Screening zurückkommt, auch schon Symptome entwickeln und wo die Therapie vielleicht auch schon ein bisschen spät ist und man nicht mehr diese sehr gute Entwicklung mit Sitzen lernen und Laufen lernen und solche Dinge erwarten kann. Das heißt, trotz des Neugeborenen-Screenings werden viele Betroffene auch ihr Leben lang merken, dass sie diese Erkrankung haben und können durch diese Therapien nicht gesund gemacht werden. Das ist auch wichtig. Aber ich denke, früher war das so, dass die Hälfte der Kinder einen schweren Verlauf hatten, SMA Typ 1 und eigentlich innerhalb der ersten Lebensjahre verstorben sind oder lebenslang künstlich beatmet werden müssen. Und das ist heutzutage nach der Einführung des Neugeborenen-Screenings eigentlich die absolute Ausnahme so ein schwerer Krankheitsverlauf. Und früher waren das die Hälfte der Kinder. Und wenn man das mal in Zahlen übersetzt, wir schätzen, dass in Deutschland ungefähr jedes Jahr 100 Kinder mit SMA geboren werden. Das heißt, jedes Jahr auch 50 Kinder, die sonst verstorben wären und die jetzt durch das Neugeborenen-Screening doch eine deutlich bessere Lebenserwartung und auch Lebensqualität haben.

00:37:46: Janika Kiltz Ja, das ist ja schon eine große Verbesserung im Vergleich zu früher. Frau Schwersenz, gibt es denn etwas, das Sie sich für die Zukunft wünschen würden?

00:37:55: Dr. Inge Schwersenz Ich würde mir wünschen, dass es wirklich flächendeckend in allen Ländern, erstmal natürlich die bei SMA Europe beteiligt sind, eingeführt wird und natürlich auch weltweit, das wird natürlich nicht möglich sein, aber erst mal, dass es in Europa wenigstens flächendeckend eingeführt würde. Denn ich glaube doch, kein Land ist so arm, dass es sich das letztendlich nicht leisten kann. Denn schwer behinderte Kinder mit SMA, die sind auch richtig, richtig teuer auf Dauer. Also den älteren Betroffenen, die nicht das Glück hatten, jetzt ins Neugeborenen-Screening zu fallen, denen helfen die momentanen Therapien ja nur bedingt. Und da wäre mein Wunsch, dass es da noch weitere Forschung gibt und noch was, also, dass man denen einfach noch besser helfen kann.

00:38:56: Janika Kiltz Wie sieht denn also die Zukunft für Neugeborenen-Screening aus?

00:39:00: Prof. Dr. Janbernd Kirschner In letzter Zeit, und die SMA ist dafür ein gutes Beispiel, hat man auch genetische Methoden quasi in das Neugeborenen-Screening aufgenommen. Das heißt, dass man direkt die Erbinformationen aus den Tropfen Blut auf der Trockenblutkarte untersucht. Und heutzutage stehen einfach genetische Methoden zur Verfügung, dass man auch im großen Umfang Erbkrankheiten quasi in einem Tropfen Blut testen kann. So dass sicher zu erwarten ist, und hier gibt es schon verschiedene Forschungsprojekte in England, in den USA, die quasi erforschen, inwieweit es sinnvoll ist, in größeren Rahmen genetische Tests im Rahmen des Neugeborenen-Screenings zu implementieren. Und auch wir sind an einem Projekt beteiligt, das heißt Screen4Care. Das ist ein Projekt, das von der Europäischen Union unterstützt wird, wo wir bei 20.000 Neugeborenen untersuchen wollen, ob nicht ein umfangreiches, genetisches Testen aus der Trockenblutkarte bei Neugeborenen sinnvoll sein können.

00:39:53: Janika Kiltz Zusammen mit dem Voranschreiten technologischer Mittel und dem wachsenden Verständnis von Krankheiten wie SMA sind ja also noch viele Neuerungen und auch Verbesserungen für die Lebensqualität von betroffenen Menschen zu erwarten. Ich bedanke mich bei meinen beiden Gästen, Frau Dr. Inge Schwersenz und Prof. Dr. Jan Kirschner. Bis zur nächsten Folge und auf Wiederhören! Dieser Podcast wurde präsentiert von GHGA. Wir bieten Infrastruktur, in welcher Genomdaten sowie weitere medizinische Daten sicher gespeichert und kontrolliert zugänglich gemacht werden können. Das Projekt wird von der Deutschen Forschungsgemeinschaft finanziert und ist Teil der nationalen Forschungsdateninfrastruktur. Weitere Informationen findet ihr unter www.ghga.de. Vielen Dank fürs Zuhören und herzlichen Dank an unsere heutigen Gäste, Frau Dr. Inge Schwersenz und Prof. Dr. Jan Kürschner. Bis zum nächsten Mal!